Orgaandonatie en -transplantatie

Orgaandonatie en –transplantatie, hoe gaat dat in zijn werk?

Inleiding Voordat we aan deze laatste praktische opdracht van ANW begonnen, hebben we het hele boek doorgebladerd om een geschikt onderwerp te vinden. We zagen een kleine paragraaf over orgaandonatie en vonden dit allebei een onderwerp om ons in te verdiepen. Donatie is nodig voor transplantatie en dit kan weer levens redden. Daarom willen we weten hoe het in zijn werk gaat. Om dit te weten te komen, hebben we de volgende onderzoeksvraag geformuleerd:

Orgaandonatie en –transplantatie, hoe gaat dat in zijn werk?

Deze onderzoeksvraag hebben we opgesplitst in de delen donatie en transplantatie en elk deel bevat vier deelvragen:

~ Waarom is het belangrijk om donor te worden en wie kunnen er donor worden? ~ Wanneer kunnen er organen gedoneerd worden? ~ Wat is het verschil tussen een donorcodicil en donorregistratie? ~ Welke ontwikkelingen kan men in de toekomst verwachten op het gebied van orgaandonatie? ~ Zijn er eisen waar men aan moet voldoen om een transplantatie te mogen ondergaan en welke organen kunnen worden getransplanteerd? ~ Hoe ervaren de patiënten het wachten op de transplantatie en de transplantatie zelf? ~ Op welke manieren proberen de artsen afstoting te voorkomen? ~ Wat zijn de verschillen in de mogelijkheden van transplantaties en de kans op overleven tussen vroeger en nu en welke ontwikkelingen kan men in de toekomst verwachten?

Omdat donatie en transplantatie twee verschillende onderwerpen zijn, maar toch heel nauw met elkaar samenhangen, hebben we besloten om donatie in hoofdstuk 1 te behandelen en transplantatie in hoofdstuk 2. Tamara verdiept zich in hoofdstuk 1 en Milou in hoofdstuk 2. De overige taken, de inhoudsopgave, de inleiding, de conclusie, de suggesties en de literatuurlijst hebben we ook verdeeld en zo hebben we allebei een even grote bijdrage aan het artikel geleverd.

De doelstelling hebben we wel gehaald, omdat we nu allebei weten hoe donatie en transplantatie in zijn werk gaat. We weten allebei iets meer van ons eigen deel af, maar omdat we elkaars paragrafen hebben gelezen, weten we ook hoe het onderzochte onderwerp van de ander werkt.

Om deze praktische opdracht tot stand te laten komen, hebben wij ons gericht op geschreven bronnen, veelal van het Internet. Toch hebben we er ook voor gezorgd boeken en folders van diverse instanties en verenigingen aan te vragen.

We hopen dat we op deze manier goed aan de opdracht hebben voldaan en dat u dit artikel met veel plezier zult lezen.

Hoofdstuk 1: Donatie Paragraaf 1: Waarom word je donor en kan iedereen donor worden?

Al jarenlang is er een heel groot tekort aan donororganen en -weefsels. Wachtlijsten voor donororganen en -weefsels worden steeds langer en er overlijden zelfs veel mensen, omdat ze niet op tijd een nieuw orgaan krijgen. Als iemand overlijdt door bijvoorbeeld een ongeluk of ouderdom, en diegene heeft zich laten registreren als donor, kunnen er na zijn dood organen en weefsel worden gebruikt om anderen te helpen (Zie bron 1). Het is heel belangrijk dat zoveel mogelijk mensen donor worden, omdat er op die manier veel zieke mensen geholpen kunnen worden. Bron 1: Organen die na overlijden getransplanteerd kunnen worden.

Iedereen kan in principe donor worden, ongeacht gezondheid en leeftijd. Seropositieve mensen, aids-patiënten en mensen die stierven door bloedvergiftiging vormen hierop een uitzondering. Wel hangt het onder andere van je leeftijd af welke organen je af kunt staan. (Zie bron 2) Bijna iedereen heeft nog wel enkele bruikbare organen. Zo kunnen patiënten die overlijden aan kanker bijna altijd hun hoornvliezen nog afstaan. Het kan ook voorkomen dat een orgaan na uitname toch niet geschikt blijkt te zijn voor transplantatie. In zo’n geval kan het orgaan nog wel worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek ter verbetering van transplantatie. 3,4,11)

Vanaf Tot
Nieren 0 jaar Ongeveer 75 jaar
Lever 3 maanden Ongeveer 70 jaar
Hart 0 jaar Ongeveer 65 jaar
Longen 0 jaar Ongeveer 60 jaar
Alvleesklier 10 jaar Ongeveer 55 jaar
Hartkleppen Ongeveer 1 jaar Ongeveer 65 jaar
Bloedvaten Ongeveer 1 jaar Ongeveer 65 jaar
Hoornvliezen 2 jaar Ongeveer 80 jaar
Huid 20 jaar Ongeveer 90 jaar
Botweefsel (inclusief pezen en kraakbeen) 17 jaar Ongeveer 55 jaar
Bron 2: Leeftijdsgrenzen voor de donatie van de verschillende organen en weefsels.

Paragraaf 2: Orgaandonatie, een kwestie van leven of dood?

Het doneren van organen kan zowel gebeuren kort na het overlijden van de donor als tijdens het leven van de donor. Na het overlijden van een donor kunnen alle mogelijke organen worden afgestaan. Tijdens je leven kun je bijvoorbeeld een nier afstaan aan iemand anders, vaak aan een familielid of partner. Ook donatie van bloed en beenmerg is mogelijk tijdens je leven. Het komt ook wel voor dat ouders een deel van hun lever aan hun kind met leverproblemen afstaan.

Voor orgaandonatie bij leven bestaan echter wel enkele regels. Zo mag je alleen doneren aan een persoon met wie je een bepaalde band hebt, die aangeeft dat het alleen uit menslievende overwegingen is. Hierdoor worden donororganen vaak aan een partner of familielid afgestaan. Als de donatie blijvende schade aan de gezondheid oplevert, mag de donatie alleen plaatsvinden als de ontvanger van het orgaan in levensgevaar verkeert en dit de enige oplossing is. Ook jongeren vanaf 12 jaar mogen toestemming geven voor donatie bij leven, maar hiervoor gelden extra regels:

- Jongeren mogen tijdens hun leven alleen regenererende organen afstaan. Regenererende organen zijn organen die weer aangroeien, zoals beenmerg. Maar jongeren mogen dus geen nieren donoren, in tegenstelling tot volwassenen. - De ontvanger van het donororgaan moet een bloedverwant zijn die in levensgevaar verkeert en niet op een andere manier geholpen kan worden. - De ouders of de voogd van het kind en de kinderrechter moeten ook hun toestemming hebben gegeven. 11)

Paragraaf 3: Donorcodicil of Donorregister?

Tot voor kort kon je donor worden door een donorcodicil in te vullen. Een donorcodicil is een gedateerde en ondertekende verklaring waarop iemand zijn of haar toestemming geeft voor orgaan- en/of weefseldonatie na overlijden, ten behoeve van transplantatiedoeleinden (Zie bron 3).

Bron 3: Het oude donorcodicil dat mensen konden invullen

Maar sinds maart 1998 is het mogelijk om je keuze voor donorschap (of je keuze om bewust geen donor te worden) te laten registreren in het Donorregister. Het Donorregister is een centraal registratiesysteem. Om je te laten registreren, moet je een donorverklaring invullen (zie bijlage Registratieformulier van de Stichting Donorvoorlichting). Hierop kun je aangeven of je na je overlijden organen en/of weefsels wilt afstaan of juist niet. Ook kun je ervoor kiezen om de beslissing over te laten aan je familie of aan een ander persoon wiens naam je noemt. Dit systeem is bedacht om drie belangrijke redenen:

- Het kwam vaak voor dat iemand die plotseling kwam te overlijden, wel een donorcodicil had, maar dit niet bij zich droeg. Met dit nieuwe systeem komen deze misverstanden niet meer voor. - Artsen kunnen bij overlijden snel in het register opzoeken wat de beslissing van de overledene is. - Voor de nabestaanden van de overledene is het vaak erg moeilijk om een beslissing te nemen over orgaandonatie, als de wens van de overledene niet bekend is. 11)

Paragraaf 4: Orgaandonatie in de toekomst

Het tekort aan donororganen groeit. Er zijn steeds meer donororganen nodig en de wachtlijsten voor de verschillende organen groeien. Omdat het aantal donororganen in de toekomst niet genoeg zal toenemen, wordt er driftig gezocht naar een oplossing. Een mogelijke oplossing is gevonden in dierlijke organen. Vooral genetische manipulatie van varkens kan heel nuttig zijn voor orgaandonatie in de toekomst (Zie bron 4).

Bron 4: Varkensorganen de oplossing voor het tekort aan donororganen?

Het Britse bedrijf Imutran houdt zich momenteel bezig met genetische manipulatie van varkens. Ze voegen menselijke erfelijke eigenschappen toe aan het DNA van de varkens, waardoor er biggetjes ontstaan die menselijke eiwitten op de cellen van hun organen aanmaken. Deze organen komen in aanmerking voor transplantatie naar de mens, omdat de menselijke eiwitten op de cellen afstoting van het varkensorgaan door het menselijk lichaam voorkomen. Omdat het tekort aan menselijke donororganen waarschijnlijk blijvend is, is dit een hele goede oplossing. Deze vorm van transplantatie, waarbij een dierlijk orgaan wordt getransplanteerd naar een menselijk lichaam, wordt xenotransplantatie genoemd. Er is echter een ethisch dilemma bij deze methode: mogen mensen dierlijke organen ontvangen? Verschillende wetenschappers vinden dat mensen geen dierlijke organen mogen ontvangen, omdat het dier dier moet blijven. Het mag niet als een ding behandeld worden en daarom moeten er grenzen worden gesteld aan het knutselen met dierlijke erfelijke eigenschappen. Bovendien levert xenotransplantatie ook risico’s op voor de patiënt. Door de menselijke eiwitten wordt de afstotingsreactie wel minder heftig, maar er is nog steeds een afstotingsreactie. Voor een zo klein mogelijke kans op afstoting krijgt de patiënt zware medicijnen toegediend die het afweersysteem van de patiënt lamleggen. Dit heeft ook weer nadelen. Een simpele verkoudheid kan voor de patiënt nu al fataal zijn. Verder moet de patiënt zijn hele leven lang zware medicijnen blijven slikken. Ook kunnen er via het orgaan varkensvirussen worden overgedragen op de patiënt. Door al deze risico’s is er in Nederland voorlopig nog geen sprake van xenotransplantatie als reguliere medische behandeling. Er moet eerst meer bekend zijn over de kans op afstoting en overdracht van virussen. Het staat wel vast dat xenotransplantatie veel dierenlevens zal kosten. Toch zijn er ook andere alternatieven, zoals de ontwikkeling van kunstorganen of het kweken van menselijke organen in laboratoria. Hierover is echter nog maar weinig bekend. Kortom, mensen die wachten op een donororgaan, hebben een onzekere toekomst. Er wordt gezocht naar mogelijkheden om het tekort aan donororganen te bestrijden, maar er is nog geen oplossing gevonden waaraan niet teveel risico’s verbonden zijn.

Hoofdstuk 2: Transplantatie Paragraaf 1: De eisen voor een transplantatie en de mogelijke transplantatieorganen en -weefsels

Als je organen niet meer functioneren en een transplantatie uitkomst kan bieden dat je langer leeft, dan wil je natuurlijk graag een transplantatie ondergaan. Maar om deze te ondergaan zijn er natuurlijk wel eisen waar ja aan moet voldoen. Men komt vaak in aanmerking voor een transplantatie als er geen andere mogelijkheden voor behandelen meer zijn, zoals medicijnen. Als er een donororgaan beschikbaar is, moet er bepaald worden of het orgaan geschikt is voor de patiënt. Hierbij spelen leeftijd, weefselkenmerken, lichaamsgrootte en bloedgroep een rol, maar ook het orgaan of weefsel speelt een belangrijke rol. Bij een harttransplantatie worden bijvoorbeeld andere eisen gesteld dan bij een lever- of niertransplantatie. Er zijn vijf organen en vijf weefsels geschikt voor transplantatie:

Organen Weefsels
Hart Hoornvlies
Lever Botweefsel
Long Bloedvaten
Nier Hartkleppen
Alvleesklier Huid

Eisen voor het ondergaan van een van de orgaan- en weefseltransplantaties: ~ Het hart: Een patiënt komt in aanmerking voor een harttransplantatie als er sprake is van een chronisch hartfalen, als de levensverwachting kleiner is dan één jaar en als andere behandelingen niet (meer) mogelijk zijn. ~ De lever: Stoornissen in de twee belangrijke functies van de lever, het bloed zuiveren van giftige stoffen en eiwit aanmaken, kunnen aanleiding zijn tot transplantatie. Maar er wordt niet automatisch tot transplantatie besloten als een van deze twee functies niet goed werkt. Er mag namelijk niets mis zijn met het hart en de longen van de patiënt en de aandoening aan de lever moet ook zo ernstig zijn dat andere behandelingen geen nut meer hebben. Als de lever is aangetast door overmatig alcohol en de patiënt moet een transplantatie ondergaan, dan komt de alcoholist pas in aanmerking wanneer deze minimaal zes maanden ‘droog staat’. ~ De long: De meeste mensen die een longtransplantatie ondergaan, lijden aan longemfyseem. Deze ziekte tast de elasticiteit van de longen aan. Ook longfibrose of taaislijmziekte kunnen aanleiding zijn voor een longtransplantatie. Als iemand taaislijmziekte worden beide longen getransplanteerd. Om een longtransplantatie te ondergaan moet de patiënt gezond zijn. ~ De nier: De nier is een van de meest getransplanteerde organen in Nederland. De wachtlijst voor een niertransplantatie is dan ook veel langer dan wachtlijsten voor andere orgaantransplantaties. Vaak kunnen de patiënten ook langer wachten op een transplantatie dankzij dialyse. ~ De alvleesklier: De alvleesklier produceert het hormoon insuline en een tekort of gebrek aan dit hormoon veroorzaakt suikerziekte. Door de suikerziekte functioneert de nier vaak niet meer naar behoren en daarom heeft een patiënt die aan suikerziekte lijdt, vaak geen baat bij nierdialyse. Daarom wordt bij hen vaak een dubbele transplantatie, nier en alvleesklier, uitgevoerd. De patiënten komen alleen op de wachtlijst voor een alvleeskliertransplantatie als een andere behandeling uitgesloten is of als de patiënt zonder transplantatie binnen korte termijn zal overlijden. ~ Hoornvlies: Het hoornvlies kan door infectie, beschadiging of een aangeboren afwijking troebel worden. De patiënt kijkt dan als het ware door een beslagen voorruit. Een hoornvliestransplantatie is dan de uitkomst om het gezichtsvermogen weer groter te maken. Er zijn geen speciale eisen waar men aan moet voldoen, iedereen kan in principe deze transplantatie ondergaan. Een hoornvliestransplantatie is wel een veel voorkomende transplantatie, in 1997 vonden een kleine 800 hoornvliestransplantaties plaats en stonden er 378 patiënten op de wachtlijst. ~ Botweefsel: Er zijn vaak twee groepen patiënten die donorbotten ontvangen. Dit zijn mensen met een loszittende kunstheup. Deze kunstheup wordt met behulp van donorbot vastgezet. De andere groep bestaat uit patiënten, vaak jongeren, met een bottumor. Door het slechte bot bij deze mensen te vervangen, kan onder andere amputatie worden voorkomen. ~ Bloedvaten: Transplantaties van bloedvaten bevinden zich in Nederland nog in een staat van ontwikkeling. Bij bloedvattransplantaties gaat het om de lichaamsslagader en in bepaalde gevallen kan een kunststofbloedvat dan uitkomst bieden. Dit gebeurt onder meer bij sommige vaatziekten. Als er een infectie optreedt, wordt het kunststofbloedvat vervangen door een donorbloedvat. ~ Hartkleppen: Hartkleppen worden bij mensen vervangen als ze niet goed functioneren. ~ Huid: Als er huid wordt getransplanteerd, kan dit zijn om een leven te redden, maar in de meeste gevallen is het pijnstillend, helend of esthetisch van aard. Donorhuid is als het ware een levend verband dat wordt aangebracht op verbrande huid, maar hierbij geldt wel een onderscheid tussen tweedegraads en derdegraads brandwonden.

De eisen van transplantatie van deze weefsels en organen en de kans op overleven: ~ Het hart: Bij het hart is een snelle transplantatie essentieel. Het hart is het eerste orgaan dat uit een donor wordt genomen en is dan vier tot acht uur houdbaar, maar hoe sneller de operatie plaatsvindt, hoe groter de kans is op succes. Bij een harttransplantatie moet alles snel gebeuren. Op die manier worden wel de bloedgroep van de donor en ontvanger op elkaar afgestemd, maar kan de weefseltypering niet op elkaar afstemmen. Een gevolg hiervan is dat het donorhart in 5 tot 15 procent van de transplantaties niet goed op gang komt. De overlevingskans is wel groot. Na een jaar ligt deze op ruim 90 procent en 84 procent leeft vijf jaar na de transplantatie nog. ~ De lever: De levertransplantaties is de moeilijkste van de orgaantransplantaties, omdat veel patiënten tijdens de operatie in een slechte conditie verkeren door een gebrek aan eiwitten. De operatie duurt zeven tot acht uur. Ook bij deze transplantatie is snel werken een vereiste. De transplantatie moet na maximaal twaalf uur na de uitname getransplanteerd worden. En net zoals bij het hart geldt hier ook: hoe sneller, hoe beter. Er is een reële kans van afstoting bij levertransplantaties. 30 tot 40 procent van de patiënten heeft te maken met acute afstotingsverschijnselen. Dit zijn de afstotingsverschijnselen tussen 7 en 21 dagen na de transplantatie. De overlevingskans is kleiner dan bij een harttransplantatie. Na een jaar is de overlevingskans ongeveer 85 procent en na vijf jaar is de kans ongeveer 50 procent. ~ De long: Een longtransplantatie duurt gemiddeld tussen de zes en tien uur. Ook hier is er weer een maximale tijd die er tussen het moment van uitname en transplantatie mag zitten. Deze tijd mag slechts zes à acht uur zijn. Bij longtransplantaties is het probleem dat de afstotingsverschijnselen zich pas op lange termijn openbaren. Desondanks zijn de overlevingskansen toch groot. Een jaar na de transplantatie is de kans op overleven ongeveer 80 procent en na vijf jaar ligt dit op 50 à 60 procent ~ De nier: Een niertransplantatie is in vergelijking met andere orgaantransplantaties relatief eenvoudig. De patiënt is gebaat bij een snelle transplantatie, omdat bij een transplantatie binnen 24 uur de kansen op overleving vele malen hoger zijn. Toch is een nier lang buiten het lichaam houdbaar, namelijk maximaal 48 uur. Bij een niertransplantatie wordt, in tegenstelling tot andere orgaantransplantaties, het oude orgaan in het lichaam gelaten. De donornier wordt in de onderbuik geplaatst. ~ De alvleesklier: Als een alvleesklier getransplanteerd wordt, krijgt de patiënt ook vaak een nier getransplanteerd, omdat deze door de suikerziekte vaak niet meer goed functioneert. De levensverwachting van deze dubbele transplantatie is ongeveer 75 procent na een jaar. ~ Hoornvlies: Een hoornvliestransplantatie duurt ongeveer een uur. De uitgenomen hoornvliezen kunnen ongeveer een maand worden bewaard. Bij de transplantatie worden nooit twee hoornvliezen tegelijkertijd getransplanteerd, maar altijd één per operatie. Gemiddeld 15 procent van de patiënten heeft te maken met afstoting, maar dit verschilt sterk per individu. Er zijn namelijk ook patiënten die 20 tot 25 jaar vooruit kunnen met een hoornvlies. ~ Botweefsel: Een bottransplantatie duurt gemiddeld 4 tot 5 uur en essentieel bij de transplantatie is dat het bot goed past. Er zijn veel bottransplantaties. Dit heeft twee oorzaken, namelijk dat een donor veel botten kan leveren en botten kunnen na overlijden 5 jaar bewaard worden. ~ Bloedvaten: Bloedvaten kunnen, afhankelijk van het feit of het lichaam na overlijden gekoeld is, tot maximaal 24 uur na overlijden worden uitgenomen. ~ Hartkleppen: Er zijn drie transplantatietechnieken bij een vervanging van de hartkleppen. Mensen kunnen geholpen worden met kunstkleppen, dierlijke kleppen of donorkleppen. Jonge volwassenen of kinderen komen vaak het eerste in aanmerking voor donorhartkleppen. De donorkleppen hebben drie voordelen: de patiënt hoeft niet zijn hele leven bloedverdunners te gebruiken, de kans op verdere operaties ligt bij kinderen en jonge volwassenen met donorkleppen lager en de donorkleppen kunnen meegroeien. Zeker bij kinderen is dit erg handig. Er zijn twee soorten hartkleptransplantaties. In het eerste geval wordt de aortaklep vervangen door een aortaklep van een donor. De andere mogelijkheid is de zogenoemde Ross-operatie. Bij deze operatie wordt de aortaklep vervangen door een longslagaderklep uit hetzelfde lichaam en op de vrijgekomen plek komt dan de donorhartklep. In 1997 stonden er 15 mensen op de wachtlijst voor een hartkleptransplantatie en werden er bijna 200 uitgevoerd. Donorhartkleppen zijn lang houdbaar, maar er is een tekort aan donoren voor hartkleppen. ~ Huid: Donorhuid wordt vaak gebruikt als pijnstiller of heler, maar een huidtransplantatie kan ook een leven redden. Donorhuid is als het ware een levend verband dat wordt aangebracht op de verbrande huid. Er wordt onderscheid gemaakt tussen tweedegraads en derdegraads brandwonden. Bij tweedegraads brandwonden heeft de donorhuid een belangrijke cosmetische functie, er wordt voor gezorgd dat er minder littekens overblijven. Bij derdegraads brandwonden is deze functie van minder belang. Bij deze zware brandwonden moet de verbrande huid worden verwijderd. Daarna wordt er eigen huid op deze plek geplaatst. Dit zijn de zogeheten huideilandjes en deze huideilandjes worden bedekt met de donorhuid. Een aantal voordelen van donorhuid boven het gebruikelijke verband zijn: de patiënt lijdt minder pijn, de wond geneest sneller en er is een kleinere kans op infecties. De donorhuid is alleen niet eeuwig houdbaar op de ontvanger en daarom moet er na verloop van tijd nieuwe donorhuid worden aangebracht. Huid is lang houdbaar, na overlijden kan de huid ongeveer 2,5 jaar bewaard worden. 8)

Paragraaf 2: Patiënten en hun ervaringen

Bij veel patiënten kan de wachttijd meevallen of tegenvallen. In het interview Snel verwend 3) verteld Sjef Timp dat hij 6 tot 9 maanden zou moeten wachten op zijn hoornvliestransplantatie, maar hij was na 3 maanden al aan de beurt. Hij was erg opgewonden en vond de transplantatie een geschenk. Maar de transplantatie viel tegen, terwijl hij zelf dacht dat het een prettige gebeurtenis zou worden. Een half jaar na de transplantatie begon zijn lichaam het hoornvlies plotseling af te stoten, terwijl hij zich niet kon voorstellen dat je van twee vierkante millimeter weefsel zo ziek kon worden. Hij belandde in het ziekenhuis en daar is zijn hoornvlies door behandeling toch behouden gebleven en daardoor heeft hij zijn baan kunnen behouden. Sjef Timp is toch gaan proberen zich een beeld te vormen van de donor. Hij kon er voor zichzelf geen genoegen mee nemen dat hij alleen maar contact had met dat kleine stukje weefsel en niet met de rest van die persoon. Daarom denkt hij erover wat de donor voor een persoon was, maar bij hem blijft het bij denken. Hij hoeft het niet te weten en bovendien voelt hij zich niet schuldig over de dood van zijn donor, omdat hij weet dat de donor heeft aangegeven dat zijn hoornvlies uitgenomen mocht worden en daarna getransplanteerd.

Zoals velen zag Sjef Timp de transplantatie als een geschenk, maar voordat de patiënt dat geschenk daadwerkelijk in ontvangst kan nemen, moet hij altijd afwachten hoe het lichaam op het vreemde orgaan of weefsel reageert. En voordat het zover is dat de patiënt de transplantatie kan ondergaan, moet er nog altijd gewacht worden, want voor veel orgaantransplantaties bestaat er een wachtlijst. Als een patiënt dan ver bovenaan staat, krijgt hij een semafoon mee. Dan kan hij altijd opgeroepen worden als er een orgaan beschikbaar is. Op die manier wordt de kans dat de patiënt in gesprek is ontweken en kan de patiënt altijd bereikt worden.

Na een transplantatie is het altijd maar afwachten hoe het lichaam op het vreemde orgaan of weefsel reageert, want bij de ene transplantatie zijn er acute afstotingsverschijnselen en bij de andere transplantatie zijn er pas afstotingsverschijnselen na een half jaar. Dit is vaak een hele tegenvaller voor de patiënt, omdat deze natuurlijk graag wil dat het lichaam het orgaan of weefsel behoudt en accepteert. De patiënt wordt wel altijd een jaar in de gaten gehouden, omdat na verloop van tijd de kans op afstotingsverschijnselen steeds verder afneemt.

Velen proberen vaak ook te achterhalen wie de donor is, hoe de donor gestorven is of wat voor persoon de donor was. Maar een donor blijft altijd anoniem. Dit is beter voor de patiënt en de nabestaanden van de donor. Sjef Timp zei ook in zijn interview dat de donor had aangegeven dat zijn organen en weefsels eruit gehaald mochten worden. Hij ziet het ook niet als een offer van de donor en dit moet ook niet gebeuren. Als iemand zich geregistreerd heeft in het Donorregister, dan betekent dat dat hij zijn organen en weefsels graag wil afstaan, aangezien dit een kans op leven voor anderen betekent. 3)

Paragraaf 3: Het voorkomen van afstoting

Na een transplantatie is er altijd een kans van afstoting. Het lichaam gaat zich dan tegen het nieuwe orgaan of weefsel keren. Bij elk orgaan of weefsel is de kans op afstoting anders en het verschilt bovendien per individu. Twee medicijnen die veel gebruikt worden om afstoting tegen te gaan, zijn Cyclosperine A en Cortison. Deze medicijnen hebben echter wel zware bijwerkingen. De patiënt moet deze medicijnen regelmatig slikken en kan het niet een keer overslaan. Bovendien moet de patiënt zichzelf in de eerste weken na de transplantatie beschermen door speciale kleding te dragen en gesteriliseerde gebruiksvoorwerpen te gebruiken. Dit is nodig omdat het immuunsysteem het getransplanteerde orgaan of weefsel als indringer kan zien en daarom ook als indringer gaat aanvallen. 2) Tegenwoordig zijn er behalve Cyclosperine A en Cortison nieuwe medicijnen op de markt en deze vertonen minder bijwerkingen. Maar ook bij deze medicijnen is de kans niet 100 procent dat ze afstotingsverschijnselen totaal onderdrukken. 2)

Paragraaf 4: De verschillen tussen vroeger en nu en ontwikkelingen in de toekomst

In het begin van de twintigste eeuw ging men experimenteren met transplantaties bij dieren en lange tijd waren de operatietechnische kwesties het belangrijkst. In de jaren zestig ging men uiteindelijk de eerste ingrepen bij de mens uitvoeren. Slechts enkele van deze ingrepen verliepen succesvol, omdat de operatietechnieken nog niet genoeg verfijnd waren en omdat men de afstotingsreactie op het nieuwe orgaan niet onder controle wist te houden. In 1967 werd er voor het eerst een harttransplantatie uitgevoerd door Christiaan Barnard. Alles verliep volgens plan tot de patiënt aan de afstotingsreactie overleed. In 1980 werd het middel Cyclosperine A ontdekt door het uitvoeren van hart-longtransplantaties bij apen, omdat er voor het eerst veelbelovende overlevingstijden werden gemeld. Met de ontdekking van dit medicijn, werd in 1981 een eerste succesvolle hart-longtransplantatie uitgevoerd bij een 45-jarige vrouw, die daarna meer dan vier jaar in leven bleef. Dit was een grote doorbraak in de wereld van de orgaantransplantatie. Maar niet alleen Cyclosperine A was een voorwaarde voor succesvolle transplantatiechirurgie, de ‘hersendood’ was ook een belangrijke voorwaarde. Met de mogelijkheid om afstoting tegen te gaan, breidde ook het terrein van de transplantatiegeneeskunde zich uit. Steeds meer transplantaties werden goed afgerond en de overlevingskansen werden steeds groter. In de toekomst zullen de overlevingskansen groter worden, ook omdat er bij wetenschappelijk onderzoek steeds meer wordt ontdekt. Steeds meer transplantaties werden goed afgerond en de overlevingskansen werden steeds groter. In de toekomst zullen de overlevingskansen naar verwachting groter worden, ook omdat er bij wetenschappelijk onderzoek steeds meer wordt ontdekt en ook omdat er steeds betere medicijnen zullen komen om afstoting tegen te gaan. 2)

Conclusie Op onze deelvragen hebben we een redelijk kort te formuleren antwoord gekregen. Na het maken van de twee hoofdstukken is het nu ook mogelijk om een antwoord te geven op de onderzoeksvraag. Onze onderzoeksvraag luidde als volgt:

Orgaandonatie en –transplantatie, hoe gaat dat in zijn werk?

We zullen eerst van elke paragraaf een korte samenvatting van enkele regels geven. Hoofdstuk 1, paragraaf 1: Het is belangrijk om donor te worden, omdat er een tekort aan donororganen en –weefsels is. Om levens van mensen te kunnen redden, is transplantatie soms de enige overgebleven mogelijkheid. Daarom zijn er donoren nodig. In feite kunnen alle mensen donor worden, behalve seropositieve mensen, aids-patiënten en mensen die stierven door bloedvergiftiging. Paragraaf 2: Organen kunnen gedoneerd worden als een persoon is overleden, maar er kan ook gedoneerd worden als men nog leeft. De bekendste voorbeelden hiervan zijn nierdonaties, bloed en beenmerg. Ouders kunnen ook een deel van hun lever aan hun kind afstaan als deze leverproblemen heeft. Paragraaf 3: Tegenwoordig krijgt iedereen die in dat jaar 18 wordt een formulier in de bus om zich als donor te laten registreren. Mensen kunnen op die manier aangeven of ze wel of geen donor willen zijn en dit wordt in een landelijk registratiesysteem verwerkt. Vroeger was er het donorcodicil. Dit codicil kon men bij de huisarts, apotheek of in het ziekenhuis krijgen en invullen. Door het altijd mee te nemen, weten de doktoren of de overledene donor wilde zijn of niet. Zo worden de nabestaanden in die eerste uren na het overlijden ontlast door te vragen of zij toestemming geven voor donatie. Paragraaf 4: In de toekomst kan men verwachten dat er steeds meer dierlijke donororganen komen. Er wordt nu veel wetenschappelijk onderzoek verricht naar het manipuleren van dieren, waardoor de organen van het dier aan mensen gedoneerd kunnen worden. Dit is om het steeds groter wordende tekort aan donororganen in te krimpen. Hoofdstuk 2, Paragraaf 1: De eisen waaraan een patiënt moet voldoen om een transplantatie te ondergaan, verschillen per transplantatie. Voor sommige transplantaties zijn zwaardere eisen dan voor andere transplantaties. Er kunnen vijf organen en weefsels worden getransplanteerd, dit zijn: het hart, de lever, de longen, de nieren, de alvleesklier, het hoornvlies, botweefsel, bloedvaten, hartkleppen en huid. Paragraaf 2: Vaak hebben de patiënten moeite met het wachten, omdat de transplantatie een geschenk is waardoor hun leven gaat veranderen. Toch valt het leven na de transplantatie vaak tegen. Dit kan komen door afstotingsverschijnselen of de vele medicijnen die toch nog ingenomen moeten worden. Paragraaf 3: Artsen proberen afstoting te voorkomen door de medicijnen Cyclosperine A en Cortison toe te dienen na de transplantatie. Bovendien moet de patiënt de eerste paar weken na de transplantatie speciale kleding dragen en gesteriliseerde gebruiksvoorwerpen gebruiken. Maar het is altijd afwachten hoe een patiënt op het nieuwe weefsel of orgaan reageert. Paragraaf 4: De mogelijkheden van transplantaties zijn heel snel gegroeid. In de begintijd van transplantaties was het nog de vraag of de patiënt de transplantatie zou overleven. Nu ligt die kans vaak boven de 50 procent en we kunnen verwachten dat deze kans in de toekomst nog verder toe zal nemen.

Na deze samenvattingen van de paragrafen is het antwoord op de onderzoeksvraag waarschijnlijk een stuk duidelijker: Om donatie van organen en weefsels tot stand te laten komen, zijn er donoren nodig. Daarom is het belangrijk dat iedereen donor wordt. Behalve seropositieve mensen, aids-patiënten en mensen die stierven aan bloedvergiftiging kunnen donor worden. De organen kunnen gedoneerd worden als iemand is overleden, maar ook tijdens het leven kunnen er organen gedoneerd worden. Om de keuze kenbaar te maken of men donor wil zijn of niet, is er het landelijk registratiesysteem. Personen die in dat jaar 18 worden, krijgen een formulier op de bus om aan te geven of zij donor willen zijn of niet. Vroeger was er het donorcodicil. Dit donorcodicil is nog steeds geldig, maar als een overledene dit niet bij had op het moment van overlijden en de keus is niet geregistreerd, dan kunnen er organen verloren gaan. Gelukkig zullen er door wetenschappelijk onderzoek meer donororganen komen in de toekomst, dit door de ontwikkeling van xenotransplantatie. Hierbij worden organen en weefsels van dieren gebruikt om die bij mensen in het lichaam te plaatsen.

Niet iedereen kan een transplantatie ondergaan, maar de eisen per transplantatie verschillen. Om sommige transplantaties te mogen ondergaan, moet er bijvoorbeeld geen andere oplossing meer mogelijk zijn om te overleven. De organen die getransplanteerd kunnen worden, zijn: het hart, de lever, de longen, de nieren, de alvleesklier, het hoornvlies, botweefsel, bloedvaten, hartkleppen en huid. Patiënten vinden het wachten op de transplantatie vaak vervelend, omdat ze uitkijken naar een nieuw leven dat het nieuwe orgaan of weefsel hen zal brengen. De transplantatie is voor hen vaak een geschenk, maar dan kan het daarna altijd nog misgaan. Vaak gebeurt dit ook en dit is voor de patiënt een enorme klap. Ze moeten dan namelijk weer opnieuw op een wachtlijst en moeten weer enorme spanningen verdragen. Toch wordt er wel geprobeerd om afstoting tegen te gaan en dit is steeds vaker succesvol. De medicijnen Cyclosperine A en Cortison zijn enorme verbeteringen op dit gebied. Door deze medicijnen behouden steeds meer mensen hun nieuwe orgaan en wordt de kans op afstoting steeds kleiner. Een patiënt moet echter ook zelf zorgen dat hij speciale kleding draagt en speciale gebruiksvoorwerpen gebruikt in de eerste weken na de transplantatie. Door de komst van Cyclosperine A en Cortison zijn de kansen op overleven steeds groter geworden en er wordt verwacht dat die kans in de toekomst nog groter wordt. In de toekomst kan men ook verwachten dat er steeds meer dierlijke organen getransplanteerd zullen worden, maar dit bevindt zich nu nog in het stadium van wetenschappelijk onderzoek.

De vraag of de bronnen betrouwbaar zijn, kunnen we positief beantwoorden. Alle bronnen bevatten tekst die met elkaar overeenkwam. Er waren absoluut geen afwijkende stukken tekst in de bronnen. Bovendien werden er in veel van de bronnen cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek en cijfers van Eurotransplant, het landelijk registratiepunt van donororganen, verwezen.

Terugkijkend op onze wijze van aanpak, waren wij tevreden over onszelf. We hebben systematisch naar informatie gezocht en opgelet dat we niet te weinig informatie hadden. Ook hebben we een voor ons logische taakverdeling gemaakt. Toen die taakverdeling klaar was, konden we allebei voor onszelf gaan werken, om dan al ons werk op de afgesproken datum af te hebben zodat we het werkstuk samen in elkaar konden zetten. Nadat we alles van elkaar hebben gecontroleerd en in de juiste volgorde hebben gezet, hebben we het uitgeprint.

We vonden dit een erg interessant en leerzaam onderwerp voor een artikel, omdat we nu weten hoe donatie en transplantatie werkt. We hebben geleerd dat donor worden van levensbelang is voor veel mensen en dat die keuze ook landelijk geregistreerd moet zijn.

Nadat we dit artikel hebben geschreven, hebben we geen nieuw ontstane vragen. Dit komt misschien omdat we vrij uitgebreide deelvragen hadden. Ook hebben we niet de wenselijkheid aan meer informatie of nader onderzoek.

Suggesties Als we de volgende keer weer een natuurwetenschappelijk onderzoek moeten uitvoeren, dan kunnen we het beste deze aanpak handhaven. Deze manier van verdelen en uitwerken geeft ons namelijk het gevoel dat we allebei op een goede manier aan de praktische opdracht hebben gewerkt. Het stellen van de deadlines op het werkplan heeft goed gewerkt, maar door de drukte van deze periode konden we ons er niet aan houden. Vandaar dat we een week uitstel hebben aangevraagd. We hebben wel geprobeerd ons aan de vooraf gestelde 10 SLU te houden, maar omdat er bij het opslaan iets misging met de diskette van Tamara, moest zij op het laatste moment al haar tijd dubbel gaan tellen. Zij moest namelijk heel haar werk opnieuw doen. Tamara heeft er daarom in totaal 13 SLU aan besteed. Milou is wel binnen de gestelde SLU gebleven, zij heeft namelijk 10 SLU aan de praktische opdracht besteed. De tijdsplanning in het werkplan klopte ook aardig en we hebben ons er ook aan gehouden. Literatuurlijst

Voor het maken van dit artikel hebben we de volgende bronnen gebruikt:

Boeken:

1) ‘Orgaandonatie’ door H.B.M. van Wezel, M.J.H. Slooff en H. van Goor

2) ‘Leven met het hart van een ander. De psychische gevolgen van orgaantransplantatie’ door Elisabeth Wellendorf

Websites:

3) www.nrc.nl/W2/Lab/Profiel/Orgaandonatie/inhoud.html

4) www.donorvoorlichting.nl

5) www.medischnet.nl/nieuws/oktober97/codicil/home.html

6) www.pvda.nl/~aahunze/interact/orgaando.htm

7) www.health.fgov.be/AGP-Lex/nl/wetgeving/organen/lijst-reglem-orgaandonatie.htm

8) www.hartstichting.nl

9) www.donorvo-hilvers.nl/orgaan/txt.procedure.html

10) www.proefdiervrij.nl

Brochures:

10) ‘Ja of nee donor?’ Van Stichting Donorvoorlichting

11) ‘De meest gestelde vragen over orgaan- en weefseldonatie.’ Van Stichting Donorvoorlichting

Vrijbriefje voor een week uitstel
Logboek van Tamara

Datum Tijd Plaats Verrichte werkzaamheden Opmerkingen Afspraken
7-2-2001 15 minuten School Onderwerp gekozen We hebben een onderwerp dat ons interessant lijkt We gaan volgende keer informatie zoeken en ordenen
9-2-2001 45 minuten School Informatie gezocht Ik heb de site van het NRC gevonden en dit is een hele nuttige site Volgende week gaan we het werkplan maken en inleveren
13-2-2001 30 minuten School Werkplan gemaakt Het werkplan is af Hierna gaan we allebei door met ons eigen gedeelte en we zorgen dat het op tijd af is
14-2-2001 5 minuten School Werkplan goed laten keuren We moeten de paragrafen titels geven X
16-2-2001 45 minuten School Gevonden informatie geordend Voor paragraaf 4 heb ik misschien nog aanvullende informatie nodig (www.proefdiervrij.nl) X
2-3-2001 15 minuten Thuis Voorkant gemaakt We zijn allebei nog druk bezig met ons eigen deel We zorgen dat we het op tijd af hebben
4-3-2001 45 minuten Thuis Ik ben begonnen met mijn paragrafen Voor mijn gevoel zijn het hele korte paragrafen Deze week geven we alles aan elkaar
6-3-2001 45 minuten School Doorgegaan met de paragrafen Het gaat hartstikke goed, ik heb nu al bijna alles af wat ik af moet hebben X
7-3-2001 45 minuten School Doorgewerkt Het is bijna af X
9-3-2001 45 minuten School Van elkaar bekeken hoever we zijn Ondanks dat het bij mij bijna af is, kunnen we de door ons gestelde deadline niet halen We denken erover om een uitstelbriefje te halen bij meneer Ruijgt
13-3-2001 45 minuten School Inleiding en opzet voor inhoudsopgave gemaakt We weten nu zeker dat we toch een uitstelbriefje gaan halen Deze week een uitstelbriefje halen bij meneer Ruijgt
14-3-2001 45 minuten School Verder gewerkt en een uitstelbriefje gehaald dat we hebben laten zien We mogen de PO nu volgende week donderdag, 22 maart, inleveren We zorgen dat we alles uiterlijk dinsdag afhebben
20-3-2001 45 minuten School Paragraaf 4 nog afgemaakt, want deze was nog niet helemaal af We gaan de PO wel op tijd af krijgen X
20-3-2001 45 minuten School Paragraaf 4 gemaakt Ik moet nu sommige paragrafen nog wat bijwerken en nog plaatjes tussenvoegen Ik ga tijdens het vijfde uur onder ANW verder werken
20-3-2001 45 minuten School Plaatjes tussengevoegd en paragrafen afgemaakt Ik mocht onder aardrijkskunde ook aan ANW werken, maar door een fatale uitzondering op de computer ben ik nu alles behalve paragraaf 1 kwijt! Ik kan dus bijna helemaal opnieuw beginnen en het wordt hard werken om dit op tijd af te krijgen X
20-3-2001 50 minuten School Paragraaf 4 opnieuw gemaakt Ik ben nu weer opnieuw begonnen, als eerste met paragraaf 4, omdat ik daar nog het meeste vanaf wist X
20-3-2001 120 minuten Thuis Paragraaf 2 en 3 gemaakt Het lukt me niet om de plaatjes tussen te voegen, dat ga ik morgen op school even proberen X
21-3-2001 45 minuten School Plaatjes tussengevoegd Het is nu wel gelukt Ik print de pagina’s met kleur uit en Milou print de rest uit

Logboek van Milou

Datum Tijd Plaats Verrichte werkzaamheden Opmerkingen Afspraken
7-2-2001 15 minuten School Onderwerp gekozen We hebben een onderwerp dat ons interessant lijkt We gaan volgende keer informatie zoeken en ordenen
9-2-2001 45 minuten School Informatie gezocht Er is best veel informatie te vinden over donatie, maar transplantatie is wat moeilijker Volgende week gaan we het werkplan maken en inleveren
13-2-2001 30 minuten School Werkplan gemaakt Het werkplan is af Hierna gaan we allebei door met ons eigen gedeelte en we zorgen dat het op tijd af is
14-2-2001 5 minuten School Werkplan goed laten keuren We moeten de paragrafen titels geven X
16-2-2001 45 minuten School Gevonden informatie geordend Ik denk dat ik in eerste instantie nog te weinig informatie heb en heb bij www.hartstichting.nl gekeken. Daar heb ik toch nog informatie gevonden vanaf de hoofdpagina. Daarom hebben we die link in de literatuurlijst veranderd X
2-3-2001 15 minuten Bij Tamara thuis Voorkant gemaakt We zijn allebei nog druk bezig met ons eigen deel We zorgen dat we het op tijd af hebben
3-3-2001 60 minuten Thuis Ik ben begonnen met mijn paragrafen Paragraaf 1 is heel lang en de rest is zoals het er nu naar uit ziet veel korter Deze week geven we alles aan elkaar
6-3-2001 45 minuten School Doorgegaan met de paragrafen Het werk wil niet echt vlotten X
7-3-2001 45 minuten School Doorgewerkt Het lukt nu wat beter X
9-3-2001 45 minuten School Van elkaar bekeken hoever we zijn We hebben beiden onze eigen gestelde deadline niet gehaald, het werk is nog niet helemaal af We denken erover om een uitstelbriefje te halen bij meneer Ruijgt
13-3-2001 45 minuten School Literatuurlijst gemaakt en doorgegaan met de rest van mijn paragrafen, paragraaf 1 is nu helemaal af, paragraaf 4 moet nog wat aan gedaan worden en paragraaf 2 en 3 moet ik nog uitwerken We weten nu zeker dat we toch een uitstelbriefje gaan halen Deze week een uitstelbriefje halen bij meneer Ruijgt
14-3-2001 45 minuten School Verder gewerkt en een uitstelbriefje gehaald dat we hebben laten zien We mogen de PO nu volgende week donderdag, 22 maart, inleveren We zorgen dat we alles uiterlijk dinsdag afhebben
16-3-2001 45 minuten School Mijn paragrafen afgemaakt en gekeken hoever Tamara is We gaan de PO wel op tijd af krijgen X
19-3-2001 45 minuten School Mijn werk in het bestand ingevoegd en alvast een opmaak gemaakt X X
20-3-2001 45 minuten School Begonnen met de conclusie en de suggesties Morgen is alles af X
21-3-2001 45 minuten School Alles samengevoegd en afgemaakt Het is nu zo goed als af Ik print alle pagina’s uit, behalve de pagina’s met kleurenplaatjes

Tamara de Regt en
Milou Diepen, V5B

Werkplan ANW

Keuze van onderwerp
Toen we wisten dat dit de laatste periode ANW zou zijn, hadden we absoluut geen idee wat het onderwerp voor deze praktische opdracht zou worden. We vonden het moeilijk, omdat er geen directe samenhang bestaat tussen alle laatste hoofdstukken van de blokken. Nadat we hoorden dat we ook een onderwerp mochten kiezen met betrekking op andere hoofdstukken, werd het voor ons al een stuk duidelijker. We zagen een bladzijde waarop informatie stond over orgaandonatie en dit vonden wij allebei een interessant en geschikt onderwerp voor deze laatste praktische opdracht. Als iemand het heeft over donatie, denken veel mensen ook meteen aan transplantatie. Omdat er een duidelijk verband bestaat tussen deze twee begrippen, willen we deze twee onderdelen graag verwerken in onze praktische opdracht. Om het nut van orgaandonatie en –transplantatie te onderzoeken, hebben we de volgende hoofdvraag opgesteld:

Orgaandonatie en –transplantatie, hoe gaat dat in zijn werk?

Om deze hoofdvraag te kunnen beantwoorden, hebben we de volgende deelvragen opgesteld:

- Waarom is het belangrijk om donor te worden en wie kunnen er donor worden? - Wanneer kunnen er organen gedoneerd worden? - Wat is het verschil tussen een donorcodicil en donorregistratie? - Welke ontwikkelingen kan men in de toekomst verwachten op het gebied van orgaandonatie? - Zijn er eisen waar men aan moet voldoen om een transplantatie te mogen ondergaan en welke organen kunnen worden getransplanteerd? - Hoe ervaren de patiënten het wachten op de transplantatie en de transplantatie zelf? – Op welke manieren proberen de artsen afstoting te voorkomen? - Wat zijn de verschillen in de mogelijkheden van transplantaties en de kans op overleven tussen vroeger en nu en welke ontwikkelingen kan men in de toekomst verwachten?

Bronnenlijst
Voor het uitvoeren van ons onderzoek zullen we voorlopig de volgende bronnen gaan gebruiken:

- Boeken: - ‘Orgaandonatie’ door H.B.M. van Wezel, M.J.H. Slooff en H. van Goor - ‘Leven met het hart van een ander. De psychische gevolgen van orgaantransplantatie’ door Elisabeth Wellendorf

- Internet: - www.nrc.nl/W2/Lab/Profiel/Orgaandonatie/inhoud.html - www.donorvoorlichting.nl - www.medischnet.nl/nieuws/oktober97/codicil/home.html - www.pvda.nl/~aahunze/interact/orgaando.htm - www.health.fgov.be/AGP-Lex/nl/wetgeving/organen/lijst-reglem-orgaandonatie.htm - www.hartstichting.nl/hartstichting/orgaandonatie/orgaandonatie.html - www.donorvo-hilvers.nl/orgaan/txt.procedure.html

- Brochures: - Ja of nee donor? Van Stichting Donorvoorlichting - De meest gestelde vragen over orgaan- en weefseldonatie. Van Stichting Donorvoorlichting

Voorlopige hoofdstukindeling
1. Inhoud
2. Inleiding
3. Hoofdstuk 1, paragraaf 1
4. Hoofdstuk 1, paragraaf 2
5. Hoofdstuk 1, paragraaf 3
6. Hoofdstuk 1, paragraaf 4
7. Hoofdstuk 2, paragraaf 1
8. Hoofdstuk 2, paragraaf 2
9. Hoofdstuk 2, paragraaf 3
10. Hoofdstuk 2, paragraaf 4
11. Conclusie
12. Suggesties
13. Literatuurlijst
14. Werkplan
15. Logboeken

Voorlopige taakverdeling
Taak Benodigde tijd Uitvoerende persoon Deadline
Onderwerp kiezen 20 minuten Tamara en Milou Week 5
Informatie zoeken en ordenen 60 minuten Tamara en Milou Week 5
Opstellen en uittypen werkplan 30 minuten Tamara en Milou Week 6
Inhoudsopgave 15 minuten Tamara Week 10
Inleiding 30 minuten Tamara Week 10
Hoofdstuk 1, alle paragrafen 180 minuten Tamara Week 10
Hoofdstuk 2, alle paragrafen 180 minuten Milou Week 10
Conclusie 30 minuten Milou Week 10
Suggesties 20 minuten Milou Week 10
Logboek 20 minuten Ieder apart Week 10
Literatuurlijst 15 minuten Tamara en Milou Week 10